孔为民教授：2018年新分期下宫颈癌的准则治疗

除此以外球区除此以外，睾丸癌症在女基本上功能性之前的中风率和牵涉到率高居第四位。2014年之前国女基本上功能性所患恶基本上功能性之前，睾丸癌症中风率寄居第六位，牵涉到率高居第八位。睾丸癌症上都中风率有下降态势，但每年基本上有很多一新中风同上，睾丸癌症的肌肉注射仍即可有鉴于。FIGO（国际皮肤科联盟）妇产科秘书处在2018年重一新增补了睾丸癌症的分阶段，对睾丸癌症的肌肉注射产生了不够为重大的影响。表列是睾丸癌症FIGO 2018一新分阶段和各期肌肉注射设计方案。

一、睾丸癌症FIGO 2018一新分阶段

1.一新分阶段内容

到目前为止，FIGO分阶段主要是基于诊疗检验，而2018年，FIGO妇产科秘书处对此进言道时了增补，准许医学影像和流行病学检验结果所选分阶段。和以往一样，对睾丸癌症的分阶段有疑惑时，自由选择最低分阶段。FIGO 2018增补的一新分阶段如表1简述。

2.主要变动

1）病症的斜向伴生，即粘液伴生高度将不先投身于分阶段。内膜脉管间或受侵也不才会牵涉到变动分阶段，但必须标明出来，因为可能才会影响肌肉注射蓝图。

2）稳定状态都统一归到了相对来说早的分阶段。如粘液伴生高度为3mm时，FIGO 2009所选为IA1期，而FIGO 2018一新增补的分阶段之前所选为IA2期。病症限于在阴道，癌症南村小得多径线为4cm时，FIGO 2009所选为IB1期，而FIGO 2018一新增补的分阶段之前所选为IB3期。超越乳房，侵犯上2/3，无宫边上伴生，伴生癌症癌症南村小得多径线为4cm时，FIGO 2009所选为IIA1期，而FIGO 2018一新增补的分阶段之前所选为IIA2期。

3）IB期癌症南村尺寸一新减小了2cm作为划界。伴生癌症粘液伴生高度≥5mm，癌症南村小得多径线＜2cm为IB1期；2cm≤伴生癌症癌症南村小得多径线＜4cm为IB1期；伴生癌症癌症南村小得多径线≥4cm为IB3期。

4）一新增了IIIC期，仅有阴部内膜结分散为IIIC1期，有腹动脉边上内膜结分散时在IIIC2期。同时减小了r（医学影像）和p（流行病学学）下标来指明将病同上分得IIIC期的依据。同上如：如果医学影像推断出阴部内膜结分散，将分得IIIC1r期，而如果流行病学平庸为阴部内膜结分散，将分得IIIC1p期。用于的医学影像或流行病学学作法要记录。

二、睾丸癌症的肌肉注射

1．之前期睾丸癌症的肌肉注射（IA1-IB2，IIA1）

1）之前期睾丸鳞癌症的肌肉注射

①IA1期

无即可存留分娩基本上功能时，若无内膜脉管间或受侵（LVSI），且切细阴基本上功能性（切细无伴生基本上功能性病症或无HSIL）时，FIGO 2018、NCCN 2019除此以外引荐采用睾丸凸切忍术，忍术后密切随访，同时NCCN标示了凸切时要切割截肢，要求距切细3mm为阴基本上功能性，切细阳基本上功能性时可另言道次凸切或睾丸输精管；若LVSI（+），肌肉注射作法同IA2期。

不无即可存留分娩基本上功能时，若LVSI（-），FIGO 2018引荐腹鼻音除此以外除此以外乳房输精管；NCCN 2019引荐：凸切切细阴基本上功能性时有手忍术禁忌症者辨别，能手忍术者也言道腹鼻音除此以外除此以外乳房输精管；若凸切切细阳基本上功能性，最差能先次凸切除去IA2/IB1，流行病学为不典型病症时引荐腹鼻音除此以外除此以外乳房输精管，流行病学为癌症时引荐腹鼻音除此以外除此以外乳房输精管或次广泛理广泛应用除此以外乳房输精管+阴部内膜结捡拾，同时可回避言道要到先内膜结活检（SLN）；若LVSI（+），肌肉注射作法同IA2期。

②IA2期

无即可存留分娩基本上功能时，FIGO 2018引荐可以自由选择表列几种作法：（1）睾丸中空截肢加在冠状动脉（或腹膜除此以外）阴部内膜结捡拾忍术；（2）经腹、经阴或冠状动脉下根治基本上功能性阴道截肢加在阴部内膜结捡拾忍术；NCCN 2019引荐可以自由选择：1）言道睾丸凸切忍术+阴部内膜结捡拾忍术（可回避继续做SLN），要求切割截肢，距切细3mm为阴基本上功能性；切细阳基本上功能性时，先次凸切或言道睾丸输精管；2）广泛理广泛应用睾丸输精管+阴部内膜结捡拾忍术（可回避继续做SLN）。

不无即可存留分娩基本上功能时，若LVSI（-），FIGO 2018引荐言道腹鼻音除此以外除此以外乳房输精管或阴道输精管+阴部内膜结捡拾忍术/SLN；若LVSI（+），FIGO 2018引荐次广泛理广泛应用除此以外乳房输精管或广泛理广泛应用除此以外乳房输精管+阴部内膜结捡拾忍术；NCCN 2019引荐可以自由选择：1）次广泛理广泛应用除此以外乳房输精管+阴部内膜结捡拾忍术（可回避继续做SLN）；2）阴部除此以外照射+后配有MRI。

③IB1期

无即可存留分娩基本上功能时，FIGO 2018引荐言道广泛理广泛应用睾丸输精管+阴部内膜结捡拾忍术，当自由选择言道经广泛理广泛应用睾丸输精管时，可以首先经冠状动脉截肢阴部内膜结，然后忍术之前送冰冻流行病学以确认内膜结阴基本上功能性，此后另言道经广泛理广泛应用睾丸输精管；也可以分次手忍术：首先冠状动脉下截肢阴部内膜结，1周后先进言道时经广泛理广泛应用阴道输精管；NCCN 2019引荐言道广泛理广泛应用睾丸输精管+阴部内膜结捡拾忍术±动脉边上内膜结量化（可回避继续做SLN）。

不无即可存留分娩基本上功能时，FIGO 2018引荐言道次广泛理广泛应用或广泛理广泛应用除此以外乳房输精管+阴部内膜结捡拾忍术（实施广泛理广泛应用除此以外乳房输精管时引荐存留阴部脑，因为言道广泛理广泛应用除此以外乳房输精管时，对自主脑（如腹下脑、胃部脑和阴部脑丛）的损伤往往才会导致排尿、排便和基本上功能性基本上功能损伤和忍术后生活质生产量的恶化）；NCCN 2019引荐言道广泛理广泛应用除此以外乳房输精管+阴部内膜结捡拾忍术±动脉边上内膜结量化（可回避继续做SLN）。

④IB2、IIA1期

从IB2 期开始，不引荐存留分娩基本上功能。FIGO 2018引荐年轻患儿多自由选择广泛理广泛应用除此以外乳房输精管+阴部内膜结捡拾忍术，老迈妇女都可MRI；NCCN 2019引荐阴部除此以外照射+后配有MRI（A点总剂生产量率≥85Gy）±年末含硫（顺硫/佩硫/顺硫+5FU）肌肉注射。

2）之前期睾丸肺癌症的肌肉注射

由于睾丸原位肺癌症位置深，且病症不有着连续基本上功能性，而现有复查手段对于开刀的诊断率较低，因此只要患儿没有人存留分娩基本上功能的愿望除此以外劝告其截肢乳房。之前期伴生基本上功能性肺癌症的这些优点不够为非常大，因而对于IA1期睾丸肺癌症言道睾丸凸切理应颇为慎重，一般劝告截肢乳房。

对于存留分娩基本上功能的疑虑，NCCN 2019指出睾丸小细胞脑肾脏癌症、胃型肺癌症和恶基本上功能性黏液瘤有着高危基本上功能性且数据缺少，不引荐在这些类型之前理广泛应用存留分娩基本上功能的手忍术，其他流行病学类型的睾丸肺癌症患儿言道存留分娩基本上功能手忍术指征与睾丸鳞癌症有所不同。

既往研究成果推断出之前期睾丸肺癌症的卵巢分散率左右为10%，因此睾丸肺癌症的患儿脊柱卵巢要常规截肢。近来研究成果推断出年轻的之前期睾丸肺癌症患儿卵巢分散危险因素所仅限于：FIGO分阶段＞IB、内膜结分散（LNM）、内膜脉管间或受侵（LVSI）、凸状粘液受侵、乳房体受侵、宫边上受侵等，因此对有着以上高危因素所的患儿理应慎重回避言道存留卵巢的手忍术。

2.之前期睾丸癌症忍术后的除此以除此以外肌肉注射

之前期睾丸癌症忍术后影响高血压的高危因素所仅限于：内膜结分散、宫边上分散、切细阳基本上功能性。之前期睾丸鳞癌症忍术后浸润内膜结分散或宫边上分散的患儿多余阴部除此以外照射+顺硫连动放肌肉注射，浸润切细阳基本上功能性的患儿多余鼻音内MRI±阴部除此以外照射。

之前危因素所仅限于（NCCN 2015一新增Sedlis标准）：睾丸凸状粘液受侵、内膜脉管间或受侵、原发较少（≥2cm），即可多余MRI±连动肌肉注射。NCCN 2017提出了之前危因素所的四因素所模型，一新增了肺癌症或黏液鳞癌症作为之前危因素所，仅限于：≥3cm，睾丸除此以外1/3凸状粘液受侵，内膜脉管间或受侵，肺癌症或黏液鳞癌症。研究成果得出结论存在上述任何两个因素所，多余MRI除此以外有益。此除此以外还有研究成果回顾基本上功能性深入研究成果了1223同上IA2-IIA睾丸癌症患儿，其之前病南村距离切细≤5mm比率左右为2%，MRI可非常大减少开刀率（12.5% vs 85.7%），未MRI患儿的开刀牵涉到在忍术后15个年初内。

3．角化末期睾丸癌症（狭义IB3，IIA2）的肌肉注射

1）IB3、IIA2期睾丸鳞癌症的肌肉注射

对于IB3、IIA2期的睾丸鳞癌症患儿的肌肉注射，FIGO 2018引荐选用阴部除此以外照射+含顺硫连动放肌肉注射（在缺少MRI电子系统的地区可一新除此以除此以外肌肉注射（NACT）后手忍术，但NACT才会干扰忍术后流行病学判断，最差仅用于研究成果或缺少MRI电子系统的地区。）；NCCN 2019引荐选用阴部除此以外照射+含顺硫连动放肌肉注射+后配有MRI，也可以回避广泛理广泛应用除此以外乳房输精管+阴部内膜结捡拾±动脉边上内膜结量化或阴部除此以外照射+含顺硫连动放肌肉注射+后配有MRI+除此以除此以外除此以外乳房输精管。

2）IB3、IIA2期睾丸肺癌症的肌肉注射

对于IB3、IIA2期睾丸肺癌症患儿的肌肉注射，现有研究成果推断出直接手忍术或连动放肌肉注射后除此以除此以外手忍术的高血压可能才会很低连动放肌肉注射，但仍即可全面研究成果。

4.角化末期（广义，IIB-IVA）睾丸癌症的肌肉注射

1）IIB-IVA期睾丸鳞癌症的肌肉注射

对于IIB-IVA期的睾丸鳞癌症患儿的肌肉注射，FIGO 2018引荐阴部除此以外照射+顺硫（每周40mg/m2，共5-6个化疗）连动放肌肉注射+后配有MRI；NCCN 2019引荐医学影像检验后直接年末放肌肉注射或截肢增大内膜结后连动放肌肉注射。

2）IIB-IVA期睾丸肺癌症的肌肉注射

对于IIB-IVA期的睾丸肺癌症患儿的肌肉注射，基本上同睾丸鳞癌症，选用连动放肌肉注射，多选顺硫周疗。研究成果证实对于IIB-IVA期的睾丸肺癌症患儿来说，连动放肌肉注射较所谓MRI有一定优势，尤其是对IIIB期及一流行病学学国际标准G2、G3的患儿，能够提高5年适应环境率。此除此以外也有研究成果推断出所谓MRI的睾丸肺癌症或黏液鳞癌症的OS＜年末睾丸鳞癌症，而有趣的是当采用以顺硫为基础的连动放肌肉注射设计方案肌肉注射时，睾丸肺癌症/黏液鳞癌症的（PFS/OS）≈年末睾丸鳞癌症，指明肌肉注射的增敏基本上功能性对睾丸肺癌症/黏液鳞癌症不够强。有针对肺癌症MRI的相对来说不极端，可以通过提高激光剂生产量、用于投影粘液照射和投影鼻音内肌肉注射和后配有MRI来提高。

5.IVB期睾丸癌症的肌肉注射

1）IVB期睾丸鳞癌症的肌肉注射

对于牵涉到动脉边上内膜结和脊柱上内膜结分散的IVB期睾丸鳞癌症患儿的肌肉注射，FIGO 2018引荐连动放肌肉注射，很低所谓肌肉注射（早先的证据赞同合一组用于硫双而不是顺硫单独用于，尽管有并不大的。顺硫可与亚麻苯基、紧致替康、5-氟尿嘧啶、吉西他滨或沈阳瑞滨合一组用于）；NCCN 2019引荐多病南村或不作截肢时采用肌肉注射或者赞同肌肉注射，病南村可截肢时1）回避病南村输精管+忍术之前MRI；2）连动放肌肉注射；3）肌肉注射。

2）IVB期睾丸肺癌症的肌肉注射

IVB期睾丸肺癌症的肌肉注射的肌肉注射原则上与鳞癌症有所不同，以四肢肌肉注射和姑息基本上功能性MRI都是以。有研究成果得出结论紫衫醇+佩硫的TC设计方案合理率可达40%，也有研究成果引荐吉西他滨+顺硫设计方案，他们显然此设计方案合理率亦较低。

6.开刀基本上功能性睾丸癌症的肌肉注射

对于之前心基本上功能性开刀的睾丸癌症患儿的肌肉注射，FIGO 2018引荐言道阴部廓清忍术或MRI；对于四周基本上功能性开刀的患儿予以肌肉注射和；未赞同肌肉注射；NCCN 2019引荐对于角化开刀，未接纳过MRI或开刀设在MRI区除此以外除此以外的患儿，回避手忍术截肢+有意识除此以外照射±肌肉注射±后配有MRI；对于原先接纳过MRI的患儿，之前心基本上功能性开刀时言道阴部廓清忍术±忍术之前MRI（IORT），谨慎地自由选择病南村＜2cm的患儿言道广泛理广泛应用乳房截肢或后配有MRI；非之前心基本上功能性开刀时可回避有意识除此以外照射±肌肉注射或病南村截肢±IORT，或所谓肌肉注射。

三、冠状动脉/怪兽除此以除此以外睾丸癌症根治忍术的争论

一项纳入了17项乳黏液癌症的Meta深入研究成果结果得出结论，在肌肉注射之前期睾丸癌症患儿的忍术之前肾衰竭生产量、住院时长、忍术之前及忍术后肺炎方面，怪兽除此以除此以外根治基本上功能性乳房输精管很低冠状动脉和开腹，怪兽可作为一种安除此以外、合理的肌肉注射睾丸癌症的作法。也有研究成果显然冠状动脉手忍术可合理减少忍术之前出血生产量，促进忍术后恢复，缩短住院时长，忍术后肺炎出现概率低。而近期在一新英格兰Magazine上刊载的一项之前期睾丸癌症患冠状动脉/怪兽除此以除此以外根治基本上功能性乳房输精管与开腹根治基本上功能性乳房输精管的三期随机验结果得出结论，冠状动脉根治基本上功能性乳房输精管的开刀率较低，上都适应环境率很低。一新版NCCN最新因此提出有必需将不同手忍术作法的后果和有益于明确告知患儿，让患儿投身于忍术式的自由选择。将才会基本上无即可多之前心合作进言道时随机基本上功能性诊疗依此验拿到的大数据验冠状动脉、怪兽除此以除此以外和开腹睾丸癌症根治忍术的。

四、核酸免疫肌肉注射

HPV防治基本上功能性制剂（氢氧化物，四价，九价）现已在之前国大陆纳斯达克，至少可防治70%的睾丸癌症，肌肉注射基本上功能性制剂也已进入III期乳黏液癌症。

贝伐肌肉注射，一种抗血管壁作用于制剂，合一组肌肉注射对开刀和分散的睾丸癌症的适应环境率有非常大改善，佩硫、亚麻醇和贝伐肌肉注射合一组理广泛应用是目前理广泛应用并不多的一种肌肉注射设计方案，但不良反理应的比率也相理应减小，对于肌肉注射后患病直到现在进展的患儿，贝伐肌肉注射的合一组肌肉注射并没有人改善患儿的总适应环境时长。而且对于低后果患儿（有着非裔非裔、体格状态＞0，发散至阴部、接纳过MRI增敏的肌肉注射、在在诊断到开刀多于1 年，这些高危因素所之前0-1个）合一组设计方案没有人拿到显着的诊疗获益。其他抗血管壁作用于制剂西地尼布、舒尼替尼、帕唑帕尼、拉帕替尼没有人改善患儿适应环境时长，且不良反理应比率高。

NCCN2019最新也引荐帕姆肌肉注射可用于PD-L1阳基本上功能性或MSI-H/dMMR开刀分散睾丸癌症患儿的二线肌肉注射，为这些患儿的肌肉注射带来了一新希望。

替西罗莫司，一种癌变霉素靶抗原（mTOR）类似物，6个年初的营养不良无进展比率左右28%。而且没有人大于三级的不良反理应牵涉到。但病同上数较少，仍即可全面研究成果。

嘧啶磷酸化复合物类似物如尼妥珠肌肉注射、吉非替尼、厄洛替尼，合一组肌肉注射肌肉注射可作为一项安除此以外且合理的肌肉注射末期睾丸癌症的设计方案，而西妥斯人肌肉注射合一组顺硫都是以的连动放肌肉注射的患儿并没有人拿到比接纳传统放肌肉注射患儿不够长的营养不良无进展期。

维利帕林（一种多聚（ADP-腺嘌呤）磷酸化（PARP）类似物），WEE1 抗原类似物合一组紧致替康和顺硫肌肉注射末期睾丸癌症的乳黏液癌症正在进言道时之前其它核酸制剂还在乳黏液癌症之前。

五、小结

睾丸癌症的肌肉注射还是要从防治开始，注射HPV制剂，定期进言道时睾丸癌症的临床研究（仅限于TCT、HPV），继续做到要到防治，要到诊断，要到肌肉注射。之前期睾丸癌症治愈率较低，但末期及开刀基本上功能性睾丸癌症的高血压仍不尽如人意，核酸免疫肌肉注射为我们共享了一个一新的初衷，仍无即可将才会继续坚持不懈为患儿带来不够多的福音。

参考文献

1.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin. 2018 No68(6):394-424.

2.陈万青,李贺,孙可欣, 等.2014年之前国恶基本上功能性中风和死亡深入研究成果[J].之前华Magazine,2018,40(1):5-13.

3.Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al. Cancer of the cervix uteri[J].Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143 Suppl 2:22-36.

4.NCCN Guidelines Version 1.2019 Cervical Cancer.

5. Ryu SY, Kim MH, Nam BH, Lee TS, Song ES, Park CY, Kim JW, Kim YB, Ryu HS, Park SY, Kim KT, Cho CH, Lee C, Kim SM, Kim BG, Bae DS, Kim YT, Nam JH.Intermediate-risk grouping of cervical cancer patients treated with radical hysterectomy: a Korean Gynecologic Oncology Group study. Br J Cancer. 2014 Jan 21;110(2):278-85.

6.Beitler JJ. Re: Estape et al.: Close vaginal margins as a prognostic factorafter radical hysterectomy. Gynecol Oncol.

7. NCCN Clinical Practice Guidelines in cervical Cancer (2019Version ).

8.宋丹,孔善人,张同庆, 等.118同上ⅡB～ⅣA期睾丸肺癌症所谓MRI与连动放肌肉注射适应环境上述情况及其高血压因素所深入研究成果[J].单单皮肤科Magazine,2016,32(12):922-926.

9.Rose PG,Ja JJ,Whitney CW,et al.Locally advanced adenocarcinoma and adenosquamous carcinomas of the cervix compared to squamous cell carcinomas of the cervix in gynecologic oncology group trials of cisplatin-based chemoradiation.Gynecol Oncol.2014 No135(2):208-12.

10.Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study.J Clin Oncol. 2009;27:4649–4655.

11.Kitagawa R, Katsumata N, Ando M, Shimizu C, Fujiwara Y, Yoshikawa H, Satoh T,Nakanishi T, Ushijima K, Kamura T. A multi-institutional phase II trial of paclitaxel and carboplatin in the treatment of advanced or recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol. 2012 May;125(2):307-11.

12.Lorvidhaya V, Kamnerdsupaphon P, Chitapanarux I, Sukthomya V, Tonusin A.Cisplatin and gemcitabine in patients with metastatic cervical cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 2004 Jul;31(7):1057-62.

13. Kumar L, Harish P, Malik PS, Khurana S. Chemotherapy and targeted therapy inthe management of cervical cancer. Curr Probl Cancer. 2018 Mar -Apr;42(2):120-128.[ ] Tewari KS，Sill MW，Monk BJ，et al. Prospective validation of pooled prognostic factors in women with advanced cervical cancer treated with chemotherapy with/without Bevacizumab：NRG Oncology/GOG Study ［J］.Clin Cancer Res，2015，21(24)：5480-5487.

14. 张谷裕,朱逸慜,张震宇,等.角化末期睾丸癌症核酸肌肉注射的现状和将才会[J].之前国单单妇产科与产科Magazine,2018,34(11):1216-1220.

15.Tinker AV,Ellard S,Welch S,et al. Phase II study of temsirolimus (CCI-779) in women with recurrent, unresectable, locally advanced or metastatic carcinoma of the cervix. A trial of the NCIC Clinical Trials Group (NCIC CTG IND 199). Gynecol Oncol. 2013 Aug;130(2):269-74.

16.Marquina G, Manzano A, Casado A. Targeted Agents in Cervical Cancer: BeyondBevacizumab. Curr Oncol Rep. 2018 Apr 2;20(5):40.

孔善人，男，51岁，学博士，主任医师，首都医科大学客座教授，副所长导师。现为首都医科大学除此以除此以外南京妇产医院妇瘤科副主任，调任之前国妇幼保健创才会妇瘤专业知识秘书处副主任委员，之前华医学Magazine通讯编委才会、之前华皮肤科Magazine等Magazine编委才会，之前国抗衰老症创才会妇产科专业知识秘书处常委，之前华医学才会支才会妇产科一组委员，除此以外国后配有肌肉注射协作一组委员，南京医学才会妇产科支才会委员及天津市抗衰老症名誉才会长等复任。主要从事睾丸癌症、乳房心理疾病等妇产科恶基本上功能性的诊疗诊疗和科研工作，承担发展中国人家人文科学贷款、天津市科委前沿攻关等课题。